在基本藥物制度下，除基本藥物目錄外，還有地方增補目錄、低價藥目錄、非基本藥物目錄、基本用藥目錄等一攬子目錄存在，并與基本藥物目錄藕斷絲連，可謂是“目錄滿天飛”。

決策者制定公布目錄的初衷想必是正向的，邏輯也是清晰的，甚至方案也是健全的，但是實踐環節卻事與愿違，目錄越是下沉，執行者的困惑越是遞增。

叫停增補的“謊言”

伴隨新醫改應運而生的基藥制度，長期以“國家版+地方增補版”的形式存在，但這一狀況將因著《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》（下稱《意見》）的頒布而成為過去時。衛計委下發的《意見》強調“不鼓勵新的增補”，依照“法不溯及既往”的原則，已成型并公布的地方增補目錄仍將被認可，大多數遲到的目錄卻將胎死腹中。

關于叫停增補的原因，官方口徑是歷史增補的品種重合度過低，地方的隨意性太強；實際上，更深層次的原因在于打擊地方保護主義及權力尋租行為。廣東多名醫療衛生系統官員相繼落馬、多家企業涉及其中，正成為地方增補“封殺令”發布的導火索。

叫停增補是否會令基層醫療機構面臨的“用藥不足”境況雪上加霜，又是否與業內專家提出的“基本藥物不應設立‘天花板’”的論斷相違背？《意見》本身就已給出了答案。

《意見》同時明示，今后基層醫療衛生機構，除基本藥物外，還可配備使用一定數量或比例的非基本藥物，非基本藥物應從醫保或新農合藥品報銷目錄中選取。這一規定打破了基層醫療機構“只能配備使用基本藥物”的局限，在一定程度上中和了叫停增補的現實影響。事實上，“基藥+非基藥”的組合早已是地方實踐的重要方向，《意見》只是從國家層面上賦予了其合法性。

《意見》出臺后，安徽、浙江、山東、上海等相繼公布了非基本藥物的配備比例，多控制在20%～30%。入選的非基本藥物，一則需要通過省級平臺集中采購、集中支付；一則需要執行零差率銷售，與基本藥物的顯性特征完全吻合。從某種意義上講，《意見》對“以非基藥名義進行基藥增補”開了綠燈，僅是對“允許”增補的空間進行了壓縮。

關上了一扇門，同時打開了一扇窗，“上帝”不過是通過《意見》玩了一場文字游戲。無獨有偶，“低價藥目錄”也只是為基藥增補涂上了一層保護色而已。

衛計委發布的《關于做好常用低價藥品采購管理工作的通知》明確，對低價藥實行分類采購，“政府辦基層醫療衛生機構使用的常用低價藥品，由省級藥品采購機構匯總藥品采購需求，實行集中采購、受基層委托簽訂購銷合同、集中支付貨款”。這一規定與基本藥物的制度要求保持了高度一致，事實授予了低價藥“被增補”的資質。

可以想見，未來基層醫療衛生機構真正的用藥結構為“基藥+非基藥（+低價藥）”，即使排除非基藥與低價藥的部分重合，用藥數量實際仍是明降暗升。

延伸觸角的障礙

國家對基本藥物“目錄增補”采取韜晦策略，對基本藥物應用范圍的擴大卻旗幟鮮明；盡管未曾見到明確的時間表，但“屬地”延展的經緯線早已劃定。

一是逐漸擴大二三級醫院使用基本藥物的比例，并以此作為醫院綜合考評的重要指標安徽基藥采購平臺，而初衷在于完善基層醫療衛生機構與上級單位的銜接。

二是將非政府辦基層醫療衛生機構納入基本藥物的應用網絡。各地已紛紛出臺針對該醫療主體的具體實施細則，且大限大都定在2017年，想必是有“國家意志”的指使。

我國基本藥物制度雖被詬病“變異”，但施行5年來帶給醫療相對方的實惠有目共睹，從這個角度講，基本藥物做橫向或縱向的延伸是符合主流訴求的。只是支持基本藥物制度設計初衷實現的基礎工作仍未完善，將趨勢演變為現實的障礙仍然不少。

首先，如何保證“零差率銷售”的可持續性。基本藥物零差率的題中之義，一方面，政府與患者共同承擔基本藥物的購買成本，目前的分配結構為“醫保報銷+患者自費”，隨報銷比例向100%（基本藥物免費，部分省市已在試點）的趨近，政府的財政負擔愈發沉甸；另一方面，政府給付財政支出補償藥品差價以保證醫療機構的積極性。

從實踐來看，多渠道補償的政府壓力已經從國家層面分解至地方層面，地方財政水平成為基本藥物制度執行程度的決定因素，而基層醫療衛生機構的建設水平則成為重要的檢驗標準。基本藥物覆蓋范圍的擴大，是否會沖破政府財政的承受極限呢？

尤其值得關注的是，政府對非政府辦基層醫療衛生機構的補償機制是延續抑或革新，部分省市已經傳出由社會藥店承接基層醫療機構藥房的風聲，共同的營利屬性決定，在補償機制問題上可互為參照。

其次，關于使用比例的細節問題尚未明確。從兩個角度看，一是支付比例的基值，是金額，是數量，還是品種，這落實在最終的結果上將有迥然的差異，而在實現路徑上也會出現巨大區隔；二是基本藥物的計量標準，是以通用名計，還是以“商品名”（即指定商品）計，將使得醫療機構完成相關任務的難度出現區別。

“基本用藥”的假命題

在基本藥物制度的地方實踐中，安徽模式最為引人關注。安徽省醫改辦于5月份印發《2014年公立醫療機構基本用藥集中招標采購實施方案》，摒棄“基本藥物”概念，而援引“基本用藥”一說，在全省公立醫院范圍內施行“在‘基本用藥’基礎上配備使用一定比例的非‘基本用藥’”。

“基本用藥”限制了醫療主體的“自由裁量權”，前置性地解決了一攬子問題，但新疾也隨之而生：

第一，基本用藥目錄與基本藥物目錄的品種數對比為1118：520，是在后者大幅增補的基礎上形成的，試圖通過用藥選擇空間的擴大實現患者的分流，具有邏輯上的根本錯誤。

對于基本藥物，站在醫療機構的立場安徽基藥采購平臺，基本藥物=基本藥物，看到的是基本藥物的商品屬性；但居于醫療相對方的視角，基本藥物=基本醫療，注重的是基本藥物的醫療屬性。患者扎堆大醫院固然有用藥不便的因素，但更主要的原因在于醫療信息的不對等以及醫療水平與醫療層級的同步性。

舉個簡單的例子，社會藥店內開辦診所大都可以做到“顧客盈門”，原因在于坐堂醫生的知名度，而基層醫療衛生機構的問題正在于此，從藥物角度出發只是“治標不治本”，難以解決根本問題。

第二，基本用藥目錄看似兼顧了公平性和可及性，雙向轉診的路徑得以疏通，但“配備使用”中的“使用”環節決定，醫療機構仍舊會依照“層級性”對龐大的目錄進行細分，造成事實上的用藥“不一致性”。

從客觀上講，各層級醫療機構、各專科性醫療機構接觸的患者結構不盡相同，那么所匹配的用藥結構亦有所不同。日前多家醫療機構取消簡易門診（“開藥門診”），正是業務的客觀需求使然。

從主觀上講，各醫療機構及醫務人員在用藥上具有一定的偏好性，這是由多重原因造成的，決非一紙目錄能夠杜絕。從既往實踐看，關聯基本藥物目錄與低價藥目錄，低價藥目錄收集的533個品種有280種與基本藥物目錄重合，低價藥目錄的初衷在于防止短缺藥的消失，表明基本藥物目錄中有部分藥品是因主動或被動的原因而被束之高閣的；反之，關聯基本藥物目錄與過度重復藥品目錄，國家食藥監管總局公布的目錄中，無論是在市品種還是在注冊品種，都與基本藥物目錄產生交集，而交集正代表著市場的熱點。簡言之，藥品生產企業的動向是由“求供關系”決定的，“求”正指向醫療機構及醫務人員的個體行為。

基本用藥目錄完成了“基藥+非基藥+低價藥”的整合，但理論與實踐的距離決定，它在某種意義上僅是在醫改探索及基本藥物制度實踐中徒增了一個目錄名稱而已。