提要：本文論述調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練在弱視治療中的原理以及作用

在正式撰寫本文之前，我先列出兩個病例：

案例一：

張XX，5歲，女 兩年前發(fā)現(xiàn)視力下降，在當(dāng)?shù)厣⑼?yàn)光：

OD:+3.25S/+1.25CX85 0.6

OS:+4.50S/+1.00CX90 0.4

眼位正常，眼底正常，屈光介質(zhì)正常，診斷為屈光不正性弱視，雙眼在散瞳基礎(chǔ)上減掉1.00D配鏡后采用串珠子、綜合弱視治療儀，多媒體腦認(rèn)知訓(xùn)練等方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

半年后復(fù)查

OD:+2.75S/+1.25CX85 0.8

0S:+4.00S/+1.00CX90 0.6

雙眼減1.00D配鏡繼前訓(xùn)練。

半年后復(fù)查，屈光及視力無明顯改變。來我中心復(fù)查，經(jīng)檢查后，暫不換鏡，繼前訓(xùn)練，另外加入每天每眼10分鐘的反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練視覺訓(xùn)練與康復(fù)，訓(xùn)練三個月復(fù)查，右眼視力達(dá)到1.0，左眼0.8，繼續(xù)訓(xùn)練三個月，雙眼均達(dá)到1.0。

案例二：陳XX 9歲 男，半年前因視力下降來我院就診，經(jīng)查：

裸眼視力 R:0.6 L:0.1

賽飛杰散瞳驗(yàn)光：R:-0.75S/+0.25CX90 1.0

L:-3.50S/+0.50CX90 0.4

眼科檢查未見異常器質(zhì)性病變。

三日后復(fù)驗(yàn)： R:-0.50S1.0

L:-3.00S/-0.50CX180 0.5

戴鏡一月復(fù)查：裸眼視力：R:0.6 L:0.1

矯正視力：R:1.0 L:0.6

后囑患兒繼續(xù)戴鏡，配合每天20分鐘的弱視訓(xùn)練，三月后復(fù)查，左眼矯正視力仍然為0.6，而且近視度數(shù)由上漲趨勢，后加入反轉(zhuǎn)拍的訓(xùn)練，每天左眼兩次的反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練，每次20分鐘左右。一月后復(fù)查，左眼矯正視力 0.8.繼續(xù)訓(xùn)練三個月，左眼矯正視力達(dá)到1.0。

圍繞以上兩例病例，我們就調(diào)節(jié)訓(xùn)練在弱視治療過程中的作用展開討論：

弱視的概念

弱視是指雙眼無器質(zhì)性病變但在視覺發(fā)育期間，由于各種原因造成眼底細(xì)胞沒有得到有效刺激，從而導(dǎo)致矯正視力低于同齡正常同齡兒童。

從上述兩例病例中，患兒眼部均無器質(zhì)性病變，但矯正視力均未達(dá)到正常視力，所以診斷為弱視。弱視是一種常見的多發(fā)病，人類嬰兒出生時，視力僅為0.01左右，隨著年齡的不斷增長，眼底細(xì)胞得到外界光線的刺激視力得以不斷發(fā)育和完善。5歲以內(nèi)是視功能發(fā)育的重要時期，視覺發(fā)育一直延續(xù)到6～9歲，如這段時間由于某種原因視細(xì)胞就得不到正常的刺激，視功能就停留在一個低級水平，雙眼視力低下，不能矯正，就形成了雙眼弱視；若只能用一眼視物，久而久之反復(fù)刺激的眼視覺發(fā)育了，而不能注視的另一眼發(fā)育遲緩，就形成了單眼弱視。弱視在視覺發(fā)育期間均可發(fā)生，多在1～2歲就開始。在人們對弱視的認(rèn)知和研究過程中逐漸認(rèn)識到弱視是可以治療的。最佳的治療期是3到6歲。

弱視的類型

根據(jù)弱視的發(fā)病原因可以將弱視分為以下類型：

1.斜視性弱視。當(dāng)一眼發(fā)生眼位偏斜后，視覺投射方向出現(xiàn)改變，與另一只眼在視網(wǎng)膜上產(chǎn)生的影像出現(xiàn)分歧，傳入大腦后無法形成一個完整清晰的物像而產(chǎn)生復(fù)視。為了克服復(fù)視和視覺紊亂，大腦視皮層會以主動的方式去抑制斜視眼給人的視覺沖動。斜視眼由于長期抑制，不能發(fā)揮其功能，影響了視覺的發(fā)育，從而形成了弱視。

2.屈光不正性弱視。常發(fā)生在沒有戴過矯正眼鏡的高度屈光不正者，多為雙側(cè)性，多見于遠(yuǎn)視眼，由于屈光的原因，在雙眼視網(wǎng)膜產(chǎn)生的影像長期處于模糊狀態(tài)，視網(wǎng)膜黃斑功能得不到很好地發(fā)育，產(chǎn)生了弱視。

3.屈光參差性弱視。由于屈光度數(shù)的不等，造成在兩眼視網(wǎng)膜上所形成的物體大小和清晰度不等，大腦視皮層無法將之融合成一個單一的清晰的物像，只能抑制來自屈光不正較嚴(yán)重的眼的物像，日久之后此眼就形成了弱視。

4.形覺剝奪性弱視。出生后由于先天性白內(nèi)障、角膜渾濁等疾病，造成光線不能進(jìn)入眼內(nèi)刺激視網(wǎng)膜黃斑功能的發(fā)育，使視覺發(fā)育在早期就形成了障礙。

5.其他性弱視。

弱視的治療

（一）治療原理

1.消除抑制

2.提高視力

3.矯正眼位

弱視治療常見的方法有

配戴合適的眼鏡

佩戴合適的眼鏡是弱視眼治療的基礎(chǔ)

單眼弱視要輔助遮蓋治療

遮蓋好眼讓視力不好的眼睛可以得以使用，為了不造成好眼在遮蓋中導(dǎo)致弱視我們要根據(jù)視力不同遮蓋的比例也不相同。

壓抑療法

原理是利用過矯或欠矯鏡片以及每天點(diǎn)滴阿托品以壓抑健眼功能，弱視眼加強(qiáng)使用起到治療的作用

精細(xì)目力訓(xùn)練

使用穿珠子、穿針、等產(chǎn)品進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練可以有意識地強(qiáng)迫弱視眼專注某一細(xì)小目標(biāo)，使其弱視眼中被抑制的感光細(xì)胞受到刺激，解除抑制，從而提高視力。

后像療法

是矯治旁心注視，增進(jìn)視力的方法，利用保護(hù)眼底中心凹區(qū)，用帶3o，5o，7o圓形黑點(diǎn)的后象鏡，6V15W強(qiáng)光照黃斑區(qū)，使其產(chǎn)生后象，抑止旁心注視，興奮中央視功能。

紅光治療

紅光閃爍治療弱視的原理是指通過紅色的光線和閃爍的模式，刺激黃斑中心凹處的椎體細(xì)胞發(fā)育，通過這種方式促進(jìn)弱視的康復(fù)，主要用于視力發(fā)育敏感期的弱視兒童。

CAM機(jī)治療弱視

用不同頻率的黑白條柵作為刺激源，使弱視訓(xùn)練眼在各個方位上受到不同空間頻率的刺激，又受到有對比度的光柵刺激使中樞細(xì)胞增強(qiáng)發(fā)育并提高視力。

雙眼視功能訓(xùn)練

對于眼部調(diào)節(jié)、集合、同時視、融合視以及立體視覺得訓(xùn)練。

鞏固性弱視治療

視力達(dá)到正常值（小數(shù)法1.0以上、對數(shù)法5.0以上）以上、雙眼視力健全后也不是弱視治療終點(diǎn)。穩(wěn)定達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，才是弱視治療標(biāo)準(zhǔn)。

多媒體腦認(rèn)知訓(xùn)練

將弱視治療儀的一些功能與游戲相結(jié)合，使訓(xùn)練變得有趣味，孩子易接收，從而使訓(xùn)練變得更加有效果。

（三）弱視治療的差異化

上文提到的方法是現(xiàn)在作為弱視訓(xùn)練比較常用的一些方法，對于弱視的孩子并不是所有的方法都適用，實(shí)際工作中我們需要根據(jù)不同的情況結(jié)合不同的訓(xùn)練內(nèi)容。但是對于佩戴合適的眼鏡以及視覺功能的訓(xùn)練是適合于所有的弱視患者。

在弱視治療過程中，我發(fā)現(xiàn)有些孩子的弱視治療效果很好，而有些孩子的效果就差一些，即便是他們的遠(yuǎn)視度數(shù)相接近，甚至一樣，訓(xùn)練的效果也會有差別。我們就圍繞這些孩子的情況進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：

對于遠(yuǎn)視的孩子，往往散瞳前后度數(shù)差別較大的孩子，也就是散瞳前遠(yuǎn)視度數(shù)較低，散完瞳后遠(yuǎn)視度數(shù)較高的孩子，訓(xùn)練視力提升起來比較快。相反，有的孩子散瞳前后度數(shù)差別不大，視力提升起來就慢一些，甚至有的孩子視力提升到一定程度就進(jìn)入平臺期，再提升難度就很大了。

四．討論：

我們再次分析一下弱視眼造成的原因：是眼底細(xì)胞沒有受到正常的刺激，導(dǎo)致這個問題出現(xiàn)還有一個至關(guān)重要的問題就是本生眼睛的功能就不會很好本生晶體凸起的能力以及放松的能力就比較弱，這樣也就導(dǎo)致外界光線最終不能形成清晰的物像成像在視網(wǎng)膜上。這是調(diào)節(jié)的原因，就像案例一中的患兒，患兒5歲，這個年齡段的孩子理論上來說，應(yīng)該有13.75D的調(diào)節(jié)力視覺訓(xùn)練與康復(fù)，但+4.50D就引起了孩子的弱視，顯然跟調(diào)節(jié)力不足有很大關(guān)系，而且在治療過程中，配鏡訓(xùn)練后視力提升仍然不明顯，原因是按照正常的配鏡習(xí)慣，都是給予的遠(yuǎn)用處方，而平時訓(xùn)練大部分都是近距離的訓(xùn)練，孩子的調(diào)節(jié)力不足會使得訓(xùn)練的效果差強(qiáng)人意。后期加入反轉(zhuǎn)拍的調(diào)節(jié)訓(xùn)練后，孩子的調(diào)節(jié)力提升，在訓(xùn)練時可以使得刺激準(zhǔn)確的到達(dá)視網(wǎng)膜，所以視力提升也很明顯。

案例二中的患兒屬于屈光參差性的弱視，屈光參差性的弱視大都存在雙眼調(diào)節(jié)不匹配的問題，也就是雙眼在調(diào)節(jié)放松和調(diào)節(jié)緊張的功能不一致，在平時的視物過程中雙眼在進(jìn)行分工，形成交替注視，不僅僅是視力存在差異，治療一段時間后我們加入單眼分別調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)對于屈光參差性的弱視，加入調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練后，在后期同時加入雙眼融合功能的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)視力提升效果會更好。

五．結(jié)論 常規(guī)治療結(jié)合視覺功能訓(xùn)練應(yīng)用于不同程度兒童弱視治療中取得肯定性效果，可有效鞏固輕、中度弱視患兒治療后的效果，值得我們以后在實(shí)際工作中去運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)

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編者按：陳逖 2005年10月

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