HNPR-2012-23003

湘衛醫發〔2012〕28號

湖南省衛生廳關于

印發《湖南省醫院評審實施細則》的通知

各市州衛生局，省部直各醫療衛生單位：

為進一步深化公立醫院改革，加強醫院內涵建設，提高醫院運行效率與水平，規范醫院評審評價工作，保證醫院評審的公開、公平、公正，根據《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院評審暫行辦法》，我們組織制定了《湖南省醫院評審實施細則》，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中相關意見和建議請及時反饋至我廳醫政處。聯系人：李世忠，聯系電話：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省醫院評審實施細則

第一章 總 則

第一條 為進一步強化衛生行業管理，提升醫院的科學化、規范化管理水平，促進醫院內涵建設，提高醫療服務質量、管理水平與服務效率，逐步建立醫院行業評審評價制度，統籌利用全社會醫療衛生資源，充分發揮醫療服務體系整體功能，依據《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定本實施細則。

第二條 本省轄區內的各級各類醫院（含社會資本、企事業單位舉辦的醫院）均應當按照本細則要求申報評審，并取得相應的等級。

第三條 醫院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心，實現對醫院科學化、規范化、標準化分級管理的目標。

第四條 省衛生廳根據衛生部頒布的各級各類醫院評審標準與實施細則，結合我省醫療衛生工作重點與醫院管理實際，制定我省醫院評審考評辦法。

第五條 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指按照省衛生廳明確的評審權限，在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指各級衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。

第二章 評審組織

第六條 省衛生廳成立湖南省醫院評審工作領導小組，由廳主要領導任組長，分管副廳長任副組長，廳辦公室、規財、政法、農衛、婦社、醫政、人事等相關處室（單位）負責同志為成員，負責全省醫院評審工作的領導、組織及監督管理，領導小組辦公室設省衛生廳醫政處。

第七條 各市州、縣市區衛生行政部門成立本地區醫院評審工作領導小組，負責本轄區的醫院評審工作。領導小組組長由衛生行政部門的主要負責同志擔任。

第八條 省衛生廳負責三級醫院、二級專科醫院（不含婦幼保健機構）、中外合資合作或外資獨資醫院的評審；市州衛生行政部門負責二級綜合醫院、二級婦幼保健機構、一級專科醫院的評審；縣級衛生行政部門負責一級綜合醫院的評審。

第九條 上級衛生行政部門負有對下級衛生行政部門的評審工作監督、檢查與指導的職責。省衛生廳可以根據具體情況，調整醫院評審的權限，復核評審指標，撤消下級衛生行政部門的評審結論。

第十條 省衛生廳成立湖南省醫院評審委員會，委員會作為省級評審組織，由衛生管理、臨床醫療、護理、醫技、臨床藥學、保健康復、質控、財務統計、信息等方面的人員與專家組成。各級衛生行政部門要組建相應的評審組織，在各級衛生行政部門與醫院評審工作領導小組的領導下，具體負責：

（一）受衛生行政部門的委托，擬訂年度評審工作計劃；

（二）按照衛生行政部門的安排，擬訂評審工作方案；

（三）負責評審的技術性工作，提出評審結論建議；

（四）受衛生行政部門委托具體負責評審專家庫的管理與專家工作考核；

（五）受衛生行政部門委托培訓評審專家；

（六）完成衛生行政部門和醫院評審工作領導小組交辦的其他任務。

第十一條 省衛生廳根據衛生部《醫院評審專家庫管理辦法》的規定，組建由衛生行政部門、行業學（協）會、醫療保險機構、社會評估機構、醫療機構等方面的專家和群眾代表組成的評審專家庫。各市州衛生行政部門可根據本地情況組建評審專家庫，專家名單報省衛生廳審查備案，各縣市區原則上不再設立評審專家組織。

第十二條 按照分級管理的原則，評審專家由省、市衛生行政部門選聘，聘期為4年。評審專家應當按照規定參加衛生行政部門和評審組織舉辦的培訓，經省衛生廳考核合格，取得《湖南省醫院評審專家培訓合格證》后方可參加評審工作。

第十三條 各級衛生行政部門應當建立健全工作制度湖南省衛生廳網站，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質量。

第三章 評審申報

第十四條 醫院評審周期為4年。

第十五條 各市州衛生行政部門應當制訂年度評審計劃，并在每年12月31日前將下年度評審計劃報省衛生廳備案。評審計劃應包括以下內容：

（一）年度參加評審的醫院名冊；

（二）年度評審工作的時間安排；

（三）年度評審重點和組織實施方案；

（四）省衛生廳規定的其他內容。

第十六條 新建、變更執業的醫院在執業許可運行期滿或醫院等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫院評審申請書；

（二）醫院自評報告；

（三）評審周期內接受衛生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

（四）評審周期內各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

（五）醫院委托第三方組織的患者滿意度調查報告；

（六）省衛生廳規定提交的其他材料。

醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

第十七條 衛生行政部門對醫院提交的申請材料進行審核后，應當根據下列情況分別作出處理：

（一）申請材料不齊全或者不符合規定內容及形式的，應當在5個工作日內書面一次告知需要補正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起視為受理；醫院在規定提交期限逾期不補正或者補正不完全的，視為不予受理，不予受理的醫院在年度內不得再申請評審。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫院按照衛生行政部門的書面告知進行補正后符合要求的，應當在10個工作日內書面告知予以受理。

（三）對因新建、變更執業的醫院執業許可運行期未滿或不屬本行政機關評審權限的，應在5個工作日內書面通知其原因，并告知申請時間或申請機關。

第十八條 衛生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內向醫院發出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第十九條 醫院在規定期限內沒有申請評審的，衛生行政部門應當要求其在15個工作日內補辦申請手續；在限期內仍不申請補辦手續的，視為放棄評審申請，在本年度內不再受理評審申請。

第二十條 新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿3年后方可申請首次評審。

醫院設置級別發生變更的，應當在變更后執業滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

醫院床位（牙椅）、執業地點發生變更的，應當在變更后1年內按照變更后的內容申請評審，評審內容可以根據變更項目適當調整，但應在實施評審前1個月報省衛生廳同意后方可實施。

第四章 評審實施

第二十一條 衛生行政部門對醫院發出評審受理通知后，應當于5個工作日內通知同級評審組織。

評審組織應當按照衛生行政部門的通知要求，制訂評審工作方案，在同級紀檢監察機構的監督下，由衛生行政部門從醫院評審專家庫中隨機抽取專家組建評審小組，在規定時間內完成評審工作。市州級評審小組的專家組成中至少應有三分一專家從省級醫院評審專家庫中抽取。

縣市區衛生行政部門組織醫院評審的評審小組專家成員從市州級評審專家庫中抽取。

第二十二條 評審專家與被評審醫院有利害關系，可能影響評審公正性的，被評醫院或評審專家可提出回避申請，評審組織應報請衛生行政部門同意后予以更換。

第二十三條 醫院周期性評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十四條 書面評價的內容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結果及整改情況報告；

（三）接受市級及以上衛生行政部門組織的專科評價、技術評估等的評價結果；

（四）接受市級及以上衛生行政部門設立的醫療質量評價控制機構檢查評價結果及整改情況；

（五）醫院不良執業行為考評記錄；

（六）醫院年度財務審計報告；

（七）省衛生廳規定的其他內容和項目。

第二十五條 醫療信息統計評價的內容和項目包括：

（一）評審周期內各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；

（三）利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效；

（四）省衛生廳規定的其他內容和項目。

第二十六條 現場評價的主要內容包括：

（一）醫院基本標準符合情況；

（二）醫院評審標準符合情況；

（三）醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；

（四）與公立醫院改革相關工作開展情況；

（五）衛生行政部門部署重點工作的開展情況；

（六）省衛生廳規定的其他內容。

第二十七條 社會評價的主要內容和項目包括：

（一）地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

（二）衛生行政部門開展或者委托第三方調查機構開展的患者滿意度調查結果；

（三）省衛生廳規定的其他內容和項目。

第二十八條 評審小組應當在評審結束后5個工作日內，完成評審報告，評審專家簽字后提交給評審組織，經評審組織審核同意后，上報衛生行政部門。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫療信息統計評價、現場評價及社會評價結果；

（三）被評審醫院的指標評價結果及比例；

（四）評審結論建議；

（五）被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；

（六）應當說明的其他問題；

（七）省衛生廳規定的其他內容。

第二十九條 評審組織應加強對評審工作的監督檢查與質量控制，認為評審中出現有違反評審程序與規定，評審專家工作不認真而導致評審結果有可能不公正、不客觀的情形時，可要求評審小組對某些內容進行重新審議或者評審。具體程序由省衛生廳另行規定。

第三十條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十一條 衛生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內作出評審結論。

評審結論正式發布前，衛生行政部門應以衛生行政部門公開網站或其他適當方式對社會公示，公示期為7天。公示結果不影響評審結論的，衛生行政部門書面通知被評審醫院、評審組織和有關部門，同時報送上級衛生行政部門備案。

第三十二條 評審周期內，衛生行政部門應當組織對醫院的管理、專科技術水平等進行不定期重點評價，重點評價的標準項目應不少于周期性評審標準項目的30%。

不定期重點評價的具體內容與辦法由省衛生廳另行制訂。

第五章 評審結論

第三十三條 各級各類醫院評審結論分為甲等、乙等、不合格。

第三十四條 甲等、乙等醫院，由省衛生廳發給衛生部統一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫院不得繼續使用該等級證書。醫院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十五條 衛生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫院下達整改通知書，給予3～6個月的整改期。

第三十六條 醫院應當于整改期滿后5個工作日內向衛生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或不合格，評審結論報上級衛生行政部門備案。

醫院整改期滿后未在規定時間內提出再次評審申請的，衛生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。

再次評審不合格的醫院，由衛生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫院級別。

第三十七條 衛生行政部門作出不合格評審結論前，應當告知醫院有要求申訴的權利；醫院在被告知之日起5個工作日內可以向作出評審結論的衛生行政部門提出聽證申請或向上級衛生行政部門提出申訴，衛生行政部門應當在15個工作日內組織聽證。

衛生行政部門應當結合聽證情況湖南省衛生廳網站，作出有關評審結論的決定。

第三十八條 衛生行政部門在作出不合格評審結論時，應當書面說明依據，并書面告知醫院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 衛生行政部門應當將醫院評審結論在衛生行政部門公開網站或其他方式在轄區內公布。

第四十條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，一年內未申請提前評審，評審結論自下年度起自動失效：

（一）因醫院執業地點、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）醫院所有制形式、服務方式、診療科目在變更注冊后向有評審權的衛生行政部門報告，衛生行政部門要求提前申報評審的；

（三）省衛生廳規定的其他情形。

第六章 監督管理

第四十一條 衛生行政部門應當制訂對評審組織、評審專家、評審工作人員的監督管理辦法，建立評審回避、評審程序、評審紀律等方面的管理制度，加強對醫院評審工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結論的公信力。

第四十二條 衛生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規定，干預或影響正常評審工作的，衛生行政部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）評審中發生重大醫療安全事故，或社會影響惡劣的事件；

（四）省衛生廳規定的其他情形。

第四十五條 醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

（三）借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的；

（四）存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

（五）省衛生廳規定的其他情形。

第四十六條 醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，衛生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評審工作和不定期重點檢查的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十條的規定，提前申請評審的；

（六）省衛生廳規定的其他情形。

第四十七條 醫院評審結論為不合格的，衛生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫院法定代表人或者主要負責人行政處分。

第四十八條 衛生行政部門應當在每年1月30日前將上一年度評審的醫院名單、評價結論、評審工作總結報送上級衛生行政部門。

第七章 附 則

第四十九條 本實施細則由省衛生廳負責解釋。

第五十條 中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫院）的醫院評審工作按照省中醫藥管理局的相關規定與部署執行。

抄送：衛生部。

湖南省衛生廳辦公室 2012年4月19日印發

（共印 份）